英検 S-CBT 受験上の配慮申請フォーム

申請時の注意
●申請する配慮内容にチェックを付けてください。
●誠に申し訳ございませんが、下記に記載の無い事項をご希望の場合は、英検S-CBTでの対応が困難であるため、英検S-Interviewでのご受験をご検討ください。(例:別室受験、テロップ表示、筆談、試験時間延長、介助者の同伴、等)
●確実な試験環境の準備のため、必ず受験上の配慮の申請期間内(各申込締切日の1週間前まで)に申請をお願い致します。(期限の過ぎた申請については対応いたしかねます。)
●申請後の配慮内容の変更はできません。
●申請後、協会にて申請内容を確認いたします。申請内容に不明点があった場合には、お申し込み時にご登録いただいた問合せ先電話番号宛にご連絡をさせていただく場合がございます。
●使用される機器類は、ご自身で用意をしてください。車椅子を含め、機器等の貸し出しは行っておりません。
●許可された機器の持込・使用をされる場合、試験会場にて試験監督者が機器の確認をさせていただく場合がございます。
●受験者の皆様の安全に配慮するため、試験会場で試験監督者がトイレや体位固定等の介助を行うことはできません。予めご了承ください。
 
基本情報
検定種別  : 英検S-CBT
受験者名(漢字)【必須】
受験者名(カナ)【必須】セイ メイ
受験級【必須】
英検ID【必須】
※上記「英検ID」は、英検S-CBTのお申し込み完了後にご登録のメールアドレスに送られる申込受付完了メールに記載の11桁の数字です。
問合せ先電話番号【必須】--
問合せメールアドレス【必須】

(確認用)
お申し込みした試験実施日【必須】
ライティング解答方式【必須】
 
受験上の配慮申請
受験上の配慮種類の選択 【必須】

受験上の配慮種類を選択してください
  (複数選択可)

視覚

視覚障害等級 【必須】

申請する配慮内容
    (複数選択可)【必須】

※「座席配慮(上記以外の座席)」を選択した場合は、詳しい座席配置のご希望を下記申請理由にご記載ください。(但し、個別で専用の試験室をご用意することはできません。)

座席配慮の申請理由
    (100文字以内)【必須】

申請理由 【必須】
(100文字以内)

聴覚

聴覚障害等級 【必須】

申請する配慮内容【必須】

特記事項
(100文字以内)

肢体不自由

障がいの状況
    (複数選択可)【必須】


※車椅子使用(電動車椅子含む)と独歩可能を両方選択した場合は、    
 詳しい状況を下記特記事項にご記載ください。
 (歩行可能距離、段差の許容等)

申請する配慮内容
    (複数選択可)【必須】

車椅子の全長(前後で一番長い部分)
(cm)【必須】

cm

車椅子の全幅(左右で一番広い部分)
(cm)【必須】

cm

床から座面までの高さ
(cm)【必須】

cm

座席配慮の申請理由
    (100文字以内)【必須】

特記事項
(100文字以内)

病弱・その他

障がいの状況
    (複数選択可)【必須】

※車椅子使用(電動車椅子含む)と独歩可能を両方選択した場合は、    
 詳しい状況を下記申請理由にご記載ください。 (歩行可能距離、段差の許容等)

障害等級 【必須】

申請する配慮内容
    (複数選択可)【必須】

※以下で、「車椅子での受験」「車椅子用お手洗いの使用」を申請された場合は、原則試験室の出入り口付近の座席を指定させていただくため、以下で座席配慮の選択は不要です。
※1:「座席配慮(上記以外の座席)」を選択した場合は、詳しい座席配置のご希望を下記申請理由にご記載ください。(但し、個別で専用の試験室をご用意することはできません。)
※2:試験中、説明のため10分程度外していただく必要がございます。
※3:英字の印字が無いものとさせていただきます。
※4:試験会場の受付でお預かりのうえ、試験中は一時退室して服用していただきます。
※5:キャップ付き且つ英字印字が無い容器とさせていただきます。(ラベルやカバーは外していただきます。)

車椅子の全長(前後で一番長い部分)
(cm)【必須】

cm

車椅子の全幅(左右で一番広い部分)
(cm)【必須】

cm

床から座面までの高さ
(cm)【必須】

cm

座席配慮の申請理由
    (100文字以内)【必須】

申請理由 【必須】
(100文字以内)