申請時の注意 |
＜受験上の配慮申請受付期間＞
個人申込：3月8日（金）～5月1日（水）
団体申込：3月8日（金）～4月24日（水）
※団体申込の申請受付は終了したため、これからの配慮申請は承りかねます
●必ず受験上の配慮の申請受付期間内に申請をお願い致します。
受験上の配慮申請受付期間を過ぎてからの申請および申請内容の変更・追加はできかねます。
受験上の配慮申請受付期間内に変更が生じた場合は、改めて必要事項の入力と添付資料をご用意いただきご申請ください。
●二次試験のみに対応が必要な場合（車いすの使用、発話への配慮等）も、受験上の配慮申請受付期間内に申請が必要です。
受験上の配慮申請をされた方の二次試験は、A日程：7月7日（日）での受験となります。日程変更はできません。
●障害程度等級の有無や実施曜日などにより、申請できる受験上の配慮の内容が異なります。
詳細は「受験上の配慮対応一覧」（こちらをクリック）と、「【一次試験】実施曜日と会場ごとの対応可否一覧」（こちらをクリック）をご確認ください。
●試験監督者は移動や試験の補助のみ行います。トイレや体位固定などに介助が必要な方は介助者をご自身で確保し、申請してください。
●点字盤・拡大読書器・車いす等の配慮受験に必要な機器の貸し出しはありません（タブレットを除く）。
●こちらは受験上の配慮申請フォームです。受験にあたり、英検の申し込み（個人申込：3/15（金）～5/8（水） 団体申込：3/15（金）～5/2（木））が別途必要となります。 英検の申し込みが確認できない場合は、受験できませんのでご注意ください。
英検の申し込みと受験上の配慮申請は、どちらを先に手続きいただいても差し支えございません。
●受験上の配慮申請受付期間は英検申込受付期間より一週間前倒しとなりますのでご注意ください。
●ダブル受験の場合には、各級で配慮申請が必要です。
●試験当日の机のサイズの指定は対応できかねます。会場備え付けの机を使用いただくか、ご自身で机を持参される場合は「机の持参使用」を選択ください。
●受験上の配慮申請期間内の配慮内容変更・再申請の場合は、特記事項に必ず【再申請】と入力ください。 |
受験者情報 |
| 検定種別 |
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| 年度 |
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| 回 |
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| 申込種類【必須】 |
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| 団体番号【必須】 |
| （半角８桁） |
| 団体名【必須】 |
| （全角２０文字以内） |
| 一次試験申込会場種類【必須】 |
・受験上の配慮申請をした方の二次試験はA日程のみとなり、日程変更はできません。
・一次試験免除申請をされる方は、申込時の申込会場種類をご選択ください。
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| 準会場実施曜日【必須】 |
・一次試験準会場実施の受験上の配慮対応は、D日程・E日程・F日程となります。A日程・B日程・C日程の受験上の配慮対応はございません。
・準会場実施日は、1日程のみ選択可能です。
・二次試験のみ受験上の配慮が必要で、一次試験の配慮対応が不要な方は、一次試験実施日に制限はありません。
申請フォームの特記事項に「一次試験配慮不要のため一次試験をA日程（またはB日程・C日程）で実施」と入力し申請してください。
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| 金曜日実施日【必須】 |
金曜日を選択した場合、受験日を選択して下さい。
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| 土曜日実施日【必須】 |
土曜日を選択した場合、受験日を選択して下さい。
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| 日曜日実施日【必須】 |
日曜日を選択した場合、受験日を選択して下さい。
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| 受験級【必須】 |
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| 受験級【必須】 |
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| 受験地番号【必須】 |
（半角4桁）
※受験地番号がわからない場合、受験地番号一覧表（こちら）でご確認の上、ご入力ください
※受験上の配慮申請時と英検の申込時にご選択された受験地番号が一致していない場合は、
英検の申込時に入力された受験地番号を正とします。 |
| 英検ID【必須】 |
※英検IDが不明な場合や英検IDを使用せずに申し込んだ場合は「99999999999」とご入力ください。
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| 一次試験免除申請【必須】 |
・4級・5級を受験される方は下記の一次試験免除申請は「なし」をご選択ください。
・一次試験免除申請は受験上の配慮申請時と英検の申込時にそれぞれ必要となります。
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| 一次試験を合格した年度回【必須】 |
|
| 一次試験を合格した年度回の個人番号 |
| （半角7桁） |
| 姓名（漢字）【必須】 |
姓 名
※全角18文字以内でご入力ください。
※英検の申込時と同じ姓名ををご入力ください。
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| 姓名（カナ）【必須】 |
セイ メイ
※全角18文字以内でご入力ください。 |
| 生年月日【必須】 |
| |
| メールアドレス【必須】 |
（確認用）
※半角英数字でご入力ください。
※受付完了メールの送付先になりますので、お間違いないようにご入力ください。
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| 電話番号【必須】 |
| -- |
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| |
| 電話番号 【任意】 |
| -- |
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協会からの問い合わせ（03-3266-6507）が必ず繋がる番号をご入力ください。 |
| 上記電話番号の問合せ先の種類【必須】 |
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| 保護者または申込責任者の氏名 |
| 氏名（漢字） |
姓 名
※姓名は各全角18文字以内でご入力ください。
※氏名が漢字表記ではない場合、カタカナでご入力ください。
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| 氏名（カナ） |
セイ メイ
※姓名は各全角18文字以内でご入力ください。 |
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受験上の配慮申請 |
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受験上の配慮種類の選択 【必須】 |
| 受験上の配慮を申請する種類を選択してください（複数選択可） | |
視覚 |
視覚障害等級 【必須】 | |
資料の添付について
●必ず「障がいの状況を証明できる書類について 」（こちら）をご確認ください。申請に必要な書類や、診断書または状況報告書等の書き方について掲載しています。
●障害者手帳（カード型を含む）をお持ちの方は、障害者手帳の内容（氏名・障害名・障害等級・発行自治体・交付日）すべてがわかる画像データを必ず添付ください。
<重要>障害者手帳の画像データから障害等級・障害名が確認できない場合は再申請となります。
●障害者手帳をお持ちでない場合は、障がいの程度を証明できる診断書または状況報告書等を添付ください。
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添付ファイルの種類 【必須】 | |
添付ファイル数 【必須】 | （最大5つまで） |
ファイルの添付 【必須】 | （添付方法はこちらで確認） |
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| | |
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| | ※アップロード可能なファイル種類は、PDF、JPG等です。
※Excel,Wordで編集可能なファイルは受付できません。
※各ファイルサイズは最大5MBです。 |
一次試験（RLW） 【必須】 | |
一次試験（RLW） 【必須】 | |
一次試験（RLW） 【必須】 | |
一次試験（RLW） 【必須】 | |
一次試験（RLW） 【必須】 | |
一次試験（RLW） 【必須】 | |
二次試験（S） 【必須】 | |
二次試験（S） 【必須】 | |
二次試験（S） 【必須】 | |
二次試験（S） 【必須】 | |
機器の持参使用 | |
特記事項
（100文字以内） |
全角100文字以内
※箇条書き等でわかりやすくご入力ください。
※特記事項がない場合は入力は不要です。
※実施責任者に申し伝えたい事項・選択項目にない持参使用物に関しては必ず特記事項にご入力ください。
提出書類に記載があっても、特記事項に記載がない配慮は対応できかねます。
予めご了承ください。
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聴覚 |
聴覚障害等級 【必須】 | |
資料の添付について
●必ず「障がいの状況を証明できる書類について 」（こちら）をご確認ください。申請に必要な書類や、診断書または状況報告書等の書き方について掲載しています。
●障害者手帳（カード型を含む）をお持ちの方は、障害者手帳の内容（氏名・障害名・障害等級・発行自治体・交付日）すべてがわかる画像データを必ず添付ください。
<重要>障害者手帳の画像データから障害等級・障害名が確認できない場合は再申請となります。
●障害者手帳をお持ちでない場合は、障がいの程度を証明できる診断書または状況報告書等を添付ください。
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添付ファイルの種類 【必須】 | |
添付ファイル数 【必須】 | （最大5つまで） |
ファイルの添付 【必須】 | （添付方法はこちらで確認） |
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| | |
| | |
| | ※アップロード可能なファイル種類は、PDF、JPG等です。
※Excel,Wordで編集可能なファイルは受付できません。
※各ファイルサイズは最大5MBです。 |
一次試験（RLW） 【必須】 | |
一次試験（RLW） 【必須】 | |
一次試験（RLW） 【必須】 | |
一次試験（RLW） 【必須】 | |
一次試験（RLW） 【必須】 | |
一次試験（RLW） 【必須】 | |
二次試験（S） 【必須】 | |
二次試験（S） 【必須】 | |
二次試験（S） 【必須】 |
※4,5級は二次試験の実施がございませんが、システムの都合上選択いただく必要がございます。
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二次試験（S）の音読実施方法 【必須】 |
※受験級で1級、準1級を選択した場合、音読実施方法は「音読を筆談で実施」のみとなります。 |
二次試験（S）の音読実施方法 【必須】 |
※受験級で1級、準1級を選択した場合、音読実施方法は「音読を筆談で実施」のみとなります。 |
二次試験（S）の音読実施方法 【必須】 |
※受験級で1級、準1級を選択した場合、音読実施方法は「音読を筆談で実施」のみとなります。 |
機器の持参使用 | |
特記事項
（100文字以内） |
全角100文字以内
※箇条書き等でわかりやすくご入力ください。
※特記事項がない場合は入力は不要です。
※実施責任者に申し伝えたい事項・選択項目にない持参使用物に関しては必ず特記事項にご入力ください。
提出書類に記載があっても、特記事項に記載がない配慮は対応できかねます。
予めご了承ください。
※電話対応が難しい場合は特記事項に「電話対応不可」とご入力ください。
必要に応じて受験上の配慮申請時にご入力いただいたメールアドレス宛にご連絡差し上げます。
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肢体不自由 |
障がいの状況 【必須】 | |
| | |
上肢障害等級・体幹機能障害等級 【必須】 | |
資料の添付について
●必ず「障がいの状況を証明できる書類について 」（こちら）をご確認ください。申請に必要な書類や、診断書または状況報告書等の書き方について掲載しています。
●障害者手帳（カード型を含む）をお持ちの方は、障害者手帳の内容（氏名・障害名・障害等級・発行自治体・交付日）すべてがわかる画像データを必ず添付ください。
<重要>障害者手帳の画像データから障害等級・障害名が確認できない場合は再申請となります。
●障害者手帳をお持ちでない場合は、障がいの程度を証明できる診断書または状況報告書等を添付ください。
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添付ファイルの種類 【必須】 | |
添付ファイル数 【必須】 | （最大5つまで） |
ファイルの添付 【必須】 | （添付方法はこちらで確認） |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | ※アップロード可能なファイル種類は、PDF、JPG等です。
※Excel,Wordで編集可能なファイルは受付できません。
※各ファイルサイズは最大5MBです。 |
下肢障がいの程度 【必須】 | |
一次試験（RLW） 【必須】 | |
一次試験（RLW） 【必須】 | |
一次試験（RLW） 【必須】 | |
一次試験（RLW） 【必須】 | |
一次試験（RLW） 【必須】 | |
一次試験（RLW） 【必須】 | |
一次試験（RLW） 【必須】 |
※4,5級の場合、特記事項に「チェック解答」か
「口述解答」か
希望する配慮をご記入ください。
記入例：「口述解答」にて受験
「チェック解答 拡大A3・時間延長」
にて受験 |
一次試験（RLW） 【必須】 |
※4,5級の場合、特記事項に「チェック解答」か
「口述解答」か
希望する配慮をご記入ください。
記入例：「口述解答」にて受験
「チェック解答 拡大A3・時間延長」
にて受験 |
一次試験（RLW） 【必須】 | |
二次試験（S） 【必須】 | |
二次試験（S） 【必須】 | |
特記事項
（100文字以内） |
全角100文字以内
※箇条書き等でわかりやすくご入力ください。
※特記事項がない場合は入力は不要です。
※実施責任者に申し伝えたい事項・選択項目にない持参使用物に関しては必ず特記事項にご入力ください。
※試験当日の机のサイズの指定は対応できかねます。会場備え付けの机を使用いただくか、ご自身で机を持参される場合は「机の持参使用」を選択ください。
提出書類に記載があっても、特記事項に記載がない配慮は対応できかねます。
予めご了承ください。
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養護 |
障がいの状況 【必須】 | |
| | |
音声言語障がいの種類 【必須】 | |
病弱・発達障がい・その他の種類） 【必須】
（複数選択） | |
資料の添付について
●必ず「障がいの状況を証明できる書類について 」（こちら）をご確認ください。申請に必要な書類や、診断書または状況報告書等の書き方について掲載しています。
●障害者手帳（カード型を含む）をお持ちの方は、障害者手帳の内容（氏名・障害名・障害等級・発行自治体・交付日）すべてがわかる画像データを必ず添付ください。
<重要>障害者手帳の画像データから障害等級・障害名が確認できない場合は再申請となります。
●障害者手帳をお持ちでない場合は、障がいの程度を証明できる診断書または状況報告書等を添付ください。
●療育手帳をお持ちの場合、療育手帳の内容すべてがわかる画像データを添付ください。
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添付ファイルの種類 【必須】 | |
添付ファイル数 【必須】 | （最大5つまで） |
ファイルの添付 【必須】 | （添付方法はこちらで確認） |
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| | |
| | |
| | |
| | ※アップロード可能なファイル種類は、PDF、JPG等です。
※Excel,Wordで編集可能なファイルは受付できません。
※各ファイルサイズは最大5MBです。 |
一次試験（RLW） 【必須】 | |
一次試験（RLW） 【必須】 | |
一次試験（RLW） 【必須】 | |
一次試験（RLW） 【必須】 | |
座席指定の詳細 【必須】 | |
二次試験（S） 【必須】 | |
二次試験（S） 【必須】 | |
二次試験（S） 【必須】 | |
二次試験（S） 【必須】 | |
発話への配慮の詳細（単一選択） 【必須】
※最も配慮が必要なものをご選択ください | |
発話への配慮の詳細（単一選択） 【必須】
※最も配慮が必要なものをご選択ください | |
二次試験（S）の音読実施方法 【必須】 |
※受験級で1級、準1級を選択した場合、音読実施方法は「音読を筆談で実施」のみとなります。 |
二次試験（S）の音読実施方法 【必須】 |
※受験級で1級、準1級を選択した場合、音読実施方法は「音読を筆談で実施」のみとなります。 |
二次試験（S）の音読実施方法 【必須】 |
※受験級で1級、準1級を選択した場合、音読実施方法は「音読を筆談で実施」のみとなります。 |
★…状況報告書または診断書の添付について【必須】
※上記で★マークの付いた受験上の配慮を選択した場合、配慮が必要な理由が書かれている状況報告書または診断書の添付が必須です。
※状況報告書、診断書の書き方について「障がいの状況を証明できる書類について 」（こちら）でご確認ください。
|
添付ファイルの種類 【必須】 | |
添付ファイル数 【必須】 | （最大5つまで） |
ファイルの添付 【必須】 | （添付方法はこちらで確認） |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | ※アップロード可能なファイル種類は、PDF、JPG等です。
※Excel,Wordで編集可能なファイルは受付できません。
※各ファイルサイズは最大5MBです。 |
特記事項
（100文字以内） |
全角100文字以内
※箇条書き等でわかりやすくご入力ください。
※特記事項がない場合は入力は不要です。
※実施責任者に申し伝えたい事項・選択項目にない持参使用物に関しては必ず特記事項にご入力ください。
提出書類に記載があっても、特記事項に記載がない配慮は対応できかねます。
予めご了承ください。
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その他 |
上記以外の希望配慮 | |
| | ・タクシーで来場する場合は車名に「タクシー」と入力してください。
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| | 車名（例：プリウス）
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| | 車の色（例：白）
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| | 車のナンバー（例：品川 ３００ さ ２３－４５）
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