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  実用英語技能検定 受験上の配慮申請フォーム
   <2021年度第1回英検(従来型)>
申請時の注意
<申請期間>個人申込と団体申込で申請期間が異なりますので、ご注意ください。
 個人申込:3月18日(木)~4月26日(月) ※申請受付は終了しました。
 団体申込:3月29日(月)~4月23日(金) ※申請受付は終了しました。

確実な試験環境の準備のため、必ず受験上の配慮の申請期間内に申請をお願い致します。
 なお、申請期間を過ぎてからの受付・申請内容の変更、追加はできかねます。
 申請期間内に変更が生じた場合、再度ご申請ください。最新の申請内容を正とします。
 ※変更部分のみ申請せず、変更内容を反映した全ての配慮内容と全ての添付ファイルを添えて申請してください。
二次試験のみに対応が必要な場合(車椅子の使用、発話への配慮等)も、お申し込み時に申請が必要です。
 なお、二次試験の受験上の配慮については、A日程:6月27日(日)のみとなり、日程変更はできません。
障害程度等級の有無や実施曜日などにより、申請できる受験上の配慮の内容が異なります。
 詳細は「受験上の配慮対応一覧」(こちらをクリック)と、「【一次試験】実施曜日と会場ごとの対応可否一覧」(こちらをクリック)をご確認ください。
試験監督者は移動や試験の補助のみ行います。トイレや体位固定などに介助が必要な方は介助者をご自身で確保し、申請してください。
使用機器につきましては本人の持参使用のみです。協会からの手配は行いません。※タブレットPC解答を除く
申請フォームにある許可機器以外の使用は原則禁止します(タブレットPC端末等の電子機器は持参使用禁止)。
こちらでの申請は受験上の配慮申請のみです。受験にあたり、検定の申し込みが別途必須になります。検定の申し込みが確認できない場合、受験できないのでご注意ください。
検定の申し込みと受験上の配慮申請は、どちらを先に手続きいただいても結構です。
基本情報
申込検定情報
検定種別
年度
申込種類【必須】
団体番号【必須】
(半角8桁)
団体名【必須】
(全角20文字以内)
申込会場種類【必須】


※受験上の配慮申請をした方の二次試験はA日程のみとなり、日程変更はできません。
※二次試験準会場B日程・C日程を申請した団体の受験者であっても、本会場A日程での受験となります(なお、「受験上の配慮対応一覧」の「優先受験」および「許可事項」のみの配慮対応の場合は、当該団体の二次準会場実施日程でご受験いただけます)。
準会場実施曜日【必須】
※一次試験準会場実施の受験上の配慮対応は、D日程・E日程・F日程となります。A日程・B日程・C日程・G日程の受験上の配慮対応はございません。
※二次試験のみ受験上の配慮が必要で、一次試験の配慮対応が不要な方は、一次試験実施曜日に制限はありません。
 準会場実施曜日、実施日は任意選択いただき、申請フォームの特記事項欄に「一次試験配慮不要のため一次試験をA日程(またはB日程・C日程)で実施」と入力し、申請してください。

金曜日実施日【必須】
金曜日を選択した場合、受験日を選択して下さい。
土曜日実施日【必須】
土曜日を選択した場合、受験日を選択して下さい。
日曜日実施日【必須】
日曜日を選択した場合、受験日を選択して下さい。
受験級【必須】
受験級【必須】
受験地番号【必須】
(半角4桁)
※受験地番号がわからない場合、受験地番号一覧表(こちら)でご確認の上、ご記入ください
※ご記入の受験地番号が申込時に記入された受験地番号と一致していない場合、申込時に入力
 された受験地番号を正とします。予めご了承ください。
整理番号【必須】

(アルファベット半角大文字1桁+半角数字6桁)
※既にインターネット申込(受験者用ログインサービス・クイック申込)や
 書店で申込済の方は必ずご入力ください。整理番号の確認方法は、こちらでお願いします。
※まだ整理番号をお持ちではない方、インターネット申込(団体サポートシステム)は、
 「9999999」でご入力ください。
一次試験免除申請【必須】
※受験級4、5級の方は一次試験免除申請は「なし」を選択してください。
※一次試験免除申請(1~3級)は、検定の申し込みの際にも必要です。こちらでの申請は受験上の配慮申請のみになりますので、ご注意ください。


 
一次試験を合格した年度回【必須】
一次試験を合格した年度回の個人番号
(半角7桁)
受験者情報
氏名(漢字)【必須】
 名
※姓名は各全角18文字以内でご入力ください。
※志願票に記載・入力した氏名と同じ氏名をご入力ください。
※氏名が漢字表記ではない場合、カタカナでご入力ください。
氏名(カナ)【必須】
セイ メイ
※姓名は各全角18文字以内でご入力ください。
生年月日【必須】
メールアドレス【必須】


(確認用)
※半角英数字でご入力ください。
電話番号【必須】
--
 
電話番号 【任意】
--
 

※問合せのために、お電話をさせて頂くことがありますので、必ず繋がりやすい番号をご入力ください。

上記電話番号の問合せ先の種類【必須】
保護者または申込責任者の氏名
氏名(漢字)
 名
※姓名は各全角18文字以内でご入力ください。
※氏名が漢字表記ではない場合、カタカナでご入力ください。
 
氏名(カナ)
セイ メイ
※姓名は各全角18文字以内でご入力ください。
 
申込検定情報
 
受験上の配慮種類の選択 【必須】
※受験上の配慮を申請する種類を選択してください(複数選択可)
視覚

視覚障害等級 【必須】

 資料のご提供(添付)について

必ずこちらをご確認ください。申請に必要な書類や、診断書または状況報告書等の書き方について掲載しています。

●障害者手帳をお持ちの方は、障害者手帳の内容(氏名・障害名・障害等級・発行自治体・交付日)すべてがわかる画像データを必ずご提供ください。
<重要>手帳の最初のページのみ添付しており、障害名が確認できない方が見受けられ、受付できませんのでご注意ください。
●障害者手帳をお持ちでない場合は、障がいの程度を証明できる診断書または状況報告書等をご提供ください。

●障害者手帳をお持ちでなく、指定等級の配慮(例:視覚:拡大墨字A3、聴覚:テロップ、肢体不自由:チェック解答(時間延長)等)を希望する場合は協会に必ず相談してください。

添付ファイルの種類 【必須】

添付ファイル数 【必須】

(最大5つまで添付可能)
 ファイルの添付 【必須】
(添付方法はこちらで確認)
障害者手帳を添付する場合、手帳の内容(氏名・障害名・障害等級・発行自治体・交付日)すべてがわかる画像データをご提供ください。
 
 
 
 
 ※アップロード可能なファイル種類は、PDF、JPG等です。
※Excel,Wordで編集可能なファイルは受付できません。
※各ファイルサイズは最大5MBです。
※ファイルサイズまたは数量の上限をこえる場合、(こちらをクリック)でお願いします。

一次試験(RLW) 【必須】

一次試験(RLW) 【必須】

一次試験(RLW) 【必須】

一次試験(RLW) 【必須】

 一次試験(RLW) 【必須】

二次試験(S) 【必須】

二次試験(S) 【必須】

 二次試験(S) 【必須】

 二次試験(S) 【必須】

機器の持参使用

特記事項
(100文字以内)


全角100文字以内
※特記事項がなければ、空白で提出してください。
※以下の場合は必ず記載してください
・選択項目にない持参物がある
・選択した配慮にさらに必要なことがある
・選択した配慮が不要である

なお、特記事項に記載がない場合は対応できかねます。
提出いただく資料への記載だけでは、対応できかねますので予めご了承ください。
聴覚

聴覚障害等級 【必須】

 資料のご提供(添付)について

必ずこちらをご確認ください。申請に必要な書類や、診断書または状況報告書等の書き方について掲載しています。

●障害者手帳をお持ちの方は、障害者手帳の内容(氏名・障害名・障害等級・発行自治体・交付日)すべてがわかる画像データを必ずご提供ください。
<重要>手帳の最初のページのみ添付しており、障害名が確認できない方が見受けられ、受付できませんのでご注意ください。
●障害者手帳をお持ちでない場合は、障がいの程度を証明できる診断書または状況報告書等をご提供ください。

●障害者手帳をお持ちでなく、指定等級の配慮(例:視覚:拡大墨字A3、聴覚:テロップ、肢体不自由:チェック解答(時間延長)等)を希望する場合は協会に必ず相談してください。

添付ファイルの種類 【必須】

添付ファイル数 【必須】

(最大5つまで添付可能)
 ファイルの添付 【必須】
(添付方法はこちらで確認)
障害者手帳を添付する場合、手帳の内容(氏名・障害名・障害等級・発行自治体・交付日)すべてがわかる画像データをご提供ください。
 
 
 
 
 ※アップロード可能なファイル種類は、PDF、JPG等です。
※Excel,Wordで編集可能なファイルは受付できません。
※各ファイルサイズは最大5MBです。
※ファイルサイズまたは数量の上限をこえる場合、(こちらをクリック)でお願いします。

一次試験(RLW) 【必須】

一次試験(RLW) 【必須】

一次試験(RLW) 【必須】

一次試験(RLW) 【必須】

一次試験(RLW) 【必須】

一次試験(RLW) 【必須】

二次試験(S) 【必須】

二次試験(S) 【必須】

二次試験(S)  【必須】

二次試験(S)の音読実施方法 【必須】

※受験級で1級、準1級を選択した場合、音読実施方法は「音読を筆談で実施」のみとなります。予めご了承ください。
二次試験(S)の音読実施方法 【必須】

※受験級で1級、準1級を選択した場合、音読実施方法は「音読を筆談で実施」のみとなります。予めご了承ください。
二次試験(S)の音読実施方法 【必須】

※受験級で1級、準1級を選択した場合、音読実施方法は「音読を筆談で実施」のみとなります。予めご了承ください。

機器の持参使用

特記事項
(100文字以内)


全角100文字以内
※特記事項がなければ、空白で提出してください。
※以下の場合は必ず記載してください
・選択項目にない持参物がある
・選択した配慮にさらに必要なことがある
・選択した配慮が不要である

なお、特記事項に記載がない場合は対応できかねます。
提出いただく資料への記載だけでは、対応できかねますので予めご了承ください。

※耳が聞こえづらい等、電話対応ができない場合は「難聴のため、電話対応不可」と必ず記載してください。
 受験上の配慮申請時に入力したメールアドレスに必要に応じて連絡します。

特記事項 【必須】
(100文字以内)


全角100文字以内
※特記事項がなければ、空白で提出してください。
※選択項目にない持参物がある場合は必ず記載してください。
※選択した配慮にさらに必要なことがある場合、選択した配慮が不要な場合等は必ず記載してください。
肢体不自由

障がいの状況 【必須】

 

上肢障害等級 【必須】

 資料のご提供(添付)について

必ずこちらをご確認ください。申請に必要な書類や、診断書または状況報告書等の書き方について掲載しています。

●障害者手帳をお持ちの方は、障害者手帳の内容(氏名・障害名・障害等級・発行自治体・交付日)すべてがわかる画像データを必ずご提供ください。
<重要>手帳の最初のページのみ添付しており、障害名が確認できない方が見受けられ、受付できませんのでご注意ください。
●障害者手帳をお持ちでない場合は、障がいの程度を証明できる診断書または状況報告書等をご提供ください。

●障害者手帳をお持ちでなく、指定等級の配慮(例:視覚:拡大墨字A3、聴覚:テロップ、肢体不自由:チェック解答(時間延長)等)を希望する場合は協会に必ず相談してください。

添付ファイルの種類 【必須】

添付ファイル数 【必須】

(最大5つまで添付可能)
 ファイルの添付 【必須】
(添付方法はこちらで確認)
障害者手帳を添付する場合、手帳の内容(氏名・障害名・障害等級・発行自治体・交付日)すべてがわかる画像データをご提供ください。
 
 
 
 
 ※アップロード可能なファイル種類は、PDF、JPG等です。
※Excel,Wordで編集可能なファイルは受付できません。
※各ファイルサイズは最大5MBです。
※ファイルサイズまたは数量の上限をこえる場合、(こちらをクリック)でお願いします。
体幹機能・下肢障がいの程度 【必須】
 一次試験(RLW)  【必須】
 一次試験(RLW)  【必須】
 一次試験(RLW)  【必須】
 一次試験(RLW)  【必須】
 一次試験(RLW) 【必須】
 一次試験(RLW) 【必須】

一次試験(RLW) 【必須】


※4,5級の場合、特記事項に「チェック解答」か
 「口述解答」か
 希望する配慮をご記入ください。

記入例:「口述解答」にて受験
    「チェック解答 拡大A3・時間延長」
    にて受験

一次試験(RLW) 【必須】


※4,5級の場合、特記事項に「チェック解答」か
 「口述解答」か
 希望する配慮をご記入ください。

記入例:「口述解答」にて受験
    「チェック解答 拡大A3・時間延長」
    にて受験

 一次試験(RLW) 【必須】

 二次試験(S) 【必須】

 二次試験(S) 【必須】

特記事項
(100文字以内)


全角100文字以内
※特記事項がなければ、空白で提出してください。
※以下の場合は必ず記載してください
・選択項目にない持参物がある
・選択した配慮にさらに必要なことがある
・選択した配慮が不要である

なお、特記事項に記載がない場合は対応できかねます。
提出いただく資料への記載だけでは、対応できかねますので予めご了承ください。
音声言語障がい、病弱・発達障がい・その他

障がいの状況 【必須】

 

音声言語障がいの種類 【必須】

病弱・発達障がい・その他の種類) 【必須】
(複数選択)
 資料のご提供(添付)について
 

必ずこちらをご確認ください。申請に必要な書類や、診断書または状況報告書等の書き方について掲載しています。

障害者手帳をお持ちの方は、障害者手帳の内容(氏名・障害名・障害等級・発行自治体・交付日)すべてがわかる画像データを必ずご提供ください。
<重要>手帳の最初のページのみ添付しており、障害名が確認できない方が見受けられ、受付できませんのでご注意ください。
障害者手帳をお持ちでない場合は、障がいの程度を証明できる診断書または状況報告書等をご提供ください。

障害者手帳をお持ちでなく、指定等級の配慮(例:視覚:拡大墨字A3、聴覚:テロップ、肢体不自由:チェック解答(時間延長)等)を希望する場合は協会に必ず相談してください。

〇障害者手帳ではなく、療育手帳をお持ちの場合、療育手帳の内容すべてがわかる画像データをご提供ください。

添付ファイルの種類 【必須】

添付ファイル数 【必須】

(最大5つまで添付可能)
 ファイルの添付 【必須】
(添付方法はこちらで確認)
障害者手帳を添付する場合、手帳の内容(氏名・障害名・障害等級・発行自治体・交付日)すべてがわかる画像データをご提供ください。
 
 
 
 
 ※アップロード可能なファイル種類は、PDF、JPG等です。
※Excel,Wordで編集可能なファイルは受付できません。
※各ファイルサイズは最大5MBです。
※ファイルサイズまたは数量の上限をこえる場合、(こちらをクリック)でお願いします。
一次試験(RLW) 【必須】
一次試験(RLW) 【必須】
座席指定の詳細 【必須】
二次試験(S) 【必須】
二次試験(S) 【必須】
二次試験(S) 【必須】
二次試験(S) 【必須】
発話への配慮の詳細(単一選択) 【必須】
※最も配慮が必要なものをご選択ください
発話への配慮の詳細(単一選択) 【必須】
※最も配慮が必要なものをご選択ください
    二次試験(S)の音読実施方法 【必須】

※受験級で1級、準1級を選択した場合、音読実施方法は「音読を筆談で実施」のみとなります。予めご了承ください。
    二次試験(S)の音読実施方法 【必須】

※受験級で1級、準1級を選択した場合、音読実施方法は「音読を筆談で実施」のみとなります。予めご了承ください。
    二次試験(S)の音読実施方法 【必須】

※受験級で1級、準1級を選択した場合、音読実施方法は「音読を筆談で実施」のみとなります。予めご了承ください。
★…状況報告書または診断書のご提供について【必須】

※上記で★マークの付いた受験上の配慮を選択した場合、配慮が必要な理由が書かれている状況報告書または診断書のご提供が必須です。
障害者手帳(療育手帳を含む)はこちらに添付しないでください。
※状況報告書、診断書の書き方についてこちらでご確認ください。

添付ファイルの種類 【必須】

添付ファイル数 【必須】

(最大5つまで添付可能)
ファイルの添付 【必須】
(添付方法はこちらで確認)
障害者手帳を添付する場合、手帳の内容(氏名・障害名・障害等級・発行自治体・交付日)すべてがわかる画像データをご提供ください。
 
 
 
 
 ※アップロード可能なファイル種類は、PDF、JPG等です。
※Excel,Wordで編集可能なファイルは受付できません。
※各ファイルサイズは最大5MBです。
※ファイルサイズまたは数量の上限をこえる場合、(こちらをクリック)でお願いします。

特記事項
(100文字以内)


全角100文字以内
※特記事項がなければ、空白で提出してください。
※以下の場合は必ず記載してください
・選択項目にない持参物がある
・選択した配慮にさらに必要なことがある
・選択した配慮が不要である

なお、特記事項に記載がない場合は対応できかねます。
提出いただく資料への記載だけでは、対応できかねますので予めご了承ください。

特記事項 【必須】
(100文字以内)


※一次試験(RLW)の特別措置では「その他」をご選択の場合は必ずご記入ください
 その他
上記以外の希望配慮
 ※来場する車の情報は必ず入力してください。
 駐車場が不要の場合でも、会場によっては入構に「車の情報」が必要ですので必ず入力してください。

※申請時点で不明の場合は車名に「不明」、タクシーで来場する場合は車名に「タクシー」と入力してください。

※入力がない場合は、受験日前にご連絡する場合がございます。
 車名(例:トヨタ プリウス)
 車の色(例:白)
 車のナンバー(例:品川 300 さ 23-45)